Muy entusiasmado con el I Foro del Cluster de Salud, organizado por AméricaEconomía Conferencias, se declara el Doctor Ignacio Astorga, especialista en salud de la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). El entusiasmo de Astorga se debe a que espera que en la cita se revisen un conjunto de temas muy relevantes para la gestión de los sistemas de salud de la región, tanto de responsabilidad  y gestión interna, como otros que corresponden a comportamiento de la demanda y a innovaciones en materia tecnológica.

El representante del BID advierte sobre la importancia de este tipo de iniciativas pensando en los desafíos que enfrenta el sector salud de Latinoamérica, particularmente en el área pública que enfrenta un déficit –en términos conservadores, según advierte- de unos US$37.000 millones.

"En mi panel me interesa que se pueda dar una conversación de alto nivel, la que permita entender  que las inversiones son parte de la cadena de producción de servicios, por lo que toda respuesta a esta demanda debe considerar mejoras en la gestión de la provisión de servicios, considerando en ello la opción de las asociaciones público privadas en la medida que sea pertinente", explica Astorga.

-Su trabajo en el BID se ha centrado en redes de salud e infraestructura y asociaciones pública-privada. En términos generales, ¿cuán en deuda está la región en esos aspectos? Y pese a aquello, ¿cuáles son los países mejor aspectados?

-En el ámbito de redes, no sólo la región, sino que en general a nivel mundial, se está al debe. Los énfasis han estado históricamente en el desarrollo de niveles, ya sea de tipo primario u hospitalario, sin embargo, han faltado acciones de integración entre niveles, por ejemplo, el primario y el de hospitales, y entre los mismos establecimientos. Ello se observa dentro de sistemas de provisión pública y en la relación público-privada.

Dentro de la región, Brasil es uno de los países líderes en materia de desarrollo de redes, que se han estructurado en base a líneas de cuidado relacionadas con grupos de problemas de salud o servicios de apoyo, como por ejemplo, su Red de Hemocentros. Chile igualmente cuenta con experiencias relacionadas especialmente con el manejo de los pacientes GES-AUGE.  

El mayor desafío en este tema es gestionar los sistemas de salud como una red, ello implica hacerse responsable de los aspectos técnicos, administrativos y financieros que implica el flujo de las personas entre los establecimientos de salud.

En el ámbito de la infraestructura de salud, esta se deteriora a una tasa mayor que la de inversión, sin contar con el cierre de brechas con la creación de nueva infraestructura. Por ello estimamos que en términos conservadores la región tiene una brecha de inversión sobre los US$37.000 millones. Los principales desafíos se relacionan en primer lugar en la construcción de planes maestros para el desarrollo de las redes que permitan identificar claramente los requerimientos de inversión, su prioridad y la selección de la opción que ayude a resolver de mejor manera el problema, mejorando la  gestión de la red y de los establecimientos.  

A nivel regional se observa que algunos países cuentan con programas de inversión voluminosos como Brasil, Perú, Chile, Ecuador, entre otros; sin embargo, estos no se acompañan necesariamente con esfuerzos de mejorías de gestión que permitan mejorar la eficiencia del gasto.

Las Asociaciones Publico Privadas (APP), entendidas como contratos de largo plazo con un alto compromiso de capital, han tenido un desarrollo tímido. A diferencia de Europa, Canadá y Australia, donde este modelo ha sido impulsado de manera intensiva y son parte de sus sistemas nacionales de inversión, en nuestra región estos proyectos representan casos aislados, casi a nivel de experiencia piloto. Sin perjuicio de lo anterior, a nivel regional hay 14 proyectos de APP operativos y otros 25 en diversas fases de desarrollo. Las experiencias abarcan desde la operación clínica de una red a un servicio de logística de medicamentos en insumos, pasando por los modelos tradicionales de construcción y operación no clínica. Los países que cuentan con este tipo de proyectos son México, Perú, Chile y Brasil y existe interés de otros países de América Latina y el Caribe en utilizar este tipo de contratos. Los desafíos son diversos, el primero es el soporte político a este tipo de contrato, ya que permite el  desarrollo de capacidades técnicas dentro del sector público, así como de los instrumentos legales y financieros que hagan factible su ejecución.

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-Puntualmente, ¿cuál es su opinión respecto a las concesiones hospitalarias?

-Las concesiones son un instrumento de materialización de las políticas públicas, que cambian el foco de la compra de bienes a la provisión de servicios. Por ejemplo, mientras en una inversión tradicional el Estado paga por la construcción de un quirófano y paga por éste aunque no se encuentre disponible, en una APP  sin servicios clínicos el Estado paga por un quirófano operativo dentro de los estándares de servicio contratados. Sin embargo, las APP de salud pagan por el servicio en el largo plazo (de 15 a 30 años) por lo que el Estado debe asegurar la disponibilidad de esos pagos.

El dilema básico es cómo comparo entre dos tipos de contrato tan diferentes. Para ello existen diversas metodologías que pueden incluir exclusivamente variables cuantitativas (Public Sector Comparator) o un mezcla de estas con otras de tipo cualitativos (Value for Money).

La evidencia internacional (Reino Unido, Australia, España) demuestra que los contratos de APP se ajustan mejor a los precios y plazos contratados, en comparación con el modelo tradicional. Asimismo, que los precios de construcción expresados en valor presente se encuentran dentro de los rangos de precio de la inversión tradicional.

En este contexto, las APP pueden ser una buena opción si un país quiere asegurar la disponibilidad de un servicio en el largo plazo o desea llevar a cabo un amplio programa de inversión en salud. Sin embargo, para que sean exitosas deben cumplirse las siguientes condiciones, que las ordenaría en un apoyo político transversal; un marco legal que permita gestionar adecuadamente contratos de largo plazo; existencia de flujos financieros asegurados; proyectos sólidos; un sector público competente, y finalmente, un sector privado con modelos de negocio compatibles con el largo plazo.

-La inversión en la industria de la salud, ¿dónde encuentra las oportunidades y los negocios? Es el panel en el que usted participará. ¿Cuáles son a su juicio esas oportunidades, las tres principales que usted considera?

-Pienso que lo primero es la demanda por servicios de salud, que es creciente, lo que se traduce en una creciente demanda por inversiones, ya sea para reponer lo existente o para incluir nuevos servicios.

En segundo lugar, ha existido una expansión del gasto en salud en busca de mejorar el acceso y la calidad de los servicios, y como tercer punto, existe un creciente interés por nuevos modelos de negocio que respondan integralmente a los servicios o que ayuden a mejorar la eficiencia del gasto en salud.

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-¿Cómo ve el futuro de la región en materia de salud? De afuera no se ve muy auspicioso...

-En la última década la situación de salud de la región ha tenido mejoras importantes, que se han traducido, entre otros aspectos, en un incremento de la  esperanza de vida. Esta mejora se ha dado en gran parte al incremento del gasto en salud, sin embargo, se observa que las tasas de crecimiento están disminuyendo, por lo que es esperable que los presupuestos destinados a salud tengan un menor crecimiento. Por ello la prioridad es mejorar la calidad del gasto.

-¿Qué países destacaría de la región como más receptivos con las políticas y propuestas del BID en la región y qué grandes iniciativas del organismo que usted representa destacaría?

-Sobre la última parte de tu pregunta, en el área de salud el BID impulsa tres temas prioritarios que son la extensión y universalización de seguros de salud; después destaca la organización de la prestación de servicios en base a redes integradas, incluyendo sistemas de contratación del sector privado, y finalmente, el fortalecimiento de la capacidad regulatoria que asegure una adecuada gobernanza de los sistemas de salud

Estos temas son trabajados con diversa intensidad en los países de la región, e incluyen en su priorización las condiciones nacionales o subnacionales. Las inversiones forman parte del segundo tema. En éste el banco sólo apoya proyectos que busquen mejorar la gestión de los establecimientos y de la red donde se localizan. En el ámbito de la inversión propiamente tal, se están perfeccionando instrumentos contractuales que permitan compartir algunos riesgos entre el Estado y las empresas, como Nicaragua. Asimismo, en el ámbito de las APP se están desarrollando instrumentos que permitan reducir el costo financiero de estos contratos (caso de Perú), haciéndolos más atractivos.