La razón por la cual las tres propuestas republicanas para reemplazar el Obamacare no han conseguido persuadir a parte de sus propios senadores es simple: los componentes del programa de salud asociado al nombre del expresidente Obama son interdependientes, y no se puede eliminar ninguno de ellos sin poner en riesgo el programa en su conjunto (con lo cual podrían perder cobertura médica más de 20 millones de personas, según la Oficina de Presupuesto del Congreso de los Estados Unidos).
El primer componente del Obamacare obliga a las compañías privadas a ofrecer una cobertura mínima al mismo precio a todos aquellos que deseen adquirir un seguro de salud, con independencia de su historial médico. Con ello se eliminan los costos administrativos destinados a reducir o negar cobertura por problemas de salud preexistentes, u ofrecerla únicamente a precios exorbitantes. Por si solo ese mandato crearía incentivos perversos: si puedo acceder en cualquier momento a una adecuada cobertura de salud al mismo precio que una persona sana, tendería a esperar hasta necesitar esa cobertura antes de adquirirla. Es decir, las personas sanas tenderían a postergar la adquisición de un seguro médico, mientras las personas con problemas de salud se agolparían ante las compañías de seguro para adquirir uno. Con lo cual el precio promedio del seguro tendería a elevarse de modo significativo (reduciendo aún más la demanda por seguro médico, lo cual elevaría aún más el precio, y así sucesivamente).
Por eso el segundo componente del Obamacare exige que todo ciudadano adquiera un seguro médico, o pague una multa en caso de no hacerlo. De ese modo se conseguiría que la gran mayoría de quienes carecían de un seguro médico lo adquieran, lo cual reduciría los riesgos para las compañías aseguradoras (que ya no tendrían que cubrir de manera desproporcionada a ciudadanos con problemas de salud), permitiéndoles ofrecer sus servicios a un menor precio.
¿Pero qué pasa con los ciudadanos que carecen de los recursos necesarios para costear un seguro de salud? El Obamacare crea un programa de subsidios públicos para complementar los pagos de quienes sólo pueden asumir una parte del costo de adquirir un seguro de salud. Y establece la ampliación de un programa público de salud (el Medicaid), para cubrir a aquellos ciudadanos que carecen por completo de capacidad de pago.
Un problema clave con el Obamacare es que el monto de las multas como penalización por no adquirir un seguro médico no siempre parecía ser incentivo suficiente para inducir su compra. Es decir, algunos preferían pagar la multa que comprar seguro. La salida parecía obvia: elevar el monto de las multas, elevar los subsidios, o una combinación de ambos. Por eso el intento del presidente Trump por reducir esos subsidios, a través de una orden ejecutiva, podía ser un torpedo bajo la línea de flotación del Obamacare, sin tener un programa con el cual reemplazarlo.
A su vez la reducción de los subsidios habría provocado una disminución de las personas con cobertura de salud en los Estados Unidos, lo cual probablemente habría pasado factura al Partido Republicano en las elecciones parlamentarias del próximo año. Prueba de que algunos senadores del propio partido republicano temían ese desenlace es el hecho de que se apresuraron en alcanzar un acuerdo bipartidista para corregir la decisión presidencial por vía legislativa.
